这是一起因工伤引起的纠纷,王某因工作受伤,被认定为工伤三级。王某向当地劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,要求公司支付各项工伤待遇。因为公司未给王某缴纳社保,仲裁委裁决,公司应支付王爱林一次性伤残补助金、假肢辅助器具、住院医疗费、住院伙食补助费、护理费等共计14万余元,并自裁决之月起,由公司按月支付王某生活护理费一千余元。公司不服起诉至法院,认为其已经为王某购买了意外伤害保险,该保险已经为王某赔付了3万余元(其中包括住院定额给付540元、医疗费5000元、伤残等级赔偿25000元,合计30540元),应在一次性伤残补助金中予以扣除,另外也不同意支付上述14万余元。
一审法院只认可在医药费中减扣5000元,其他的仍应当按工伤待遇赔偿,公司不服上诉到二审法院。
二审法院认为,虽然公司为王某购买了意外伤害险,但意外伤害险属于商业保险,与工伤保险属于不同的范畴。王某所获商业保险的赔偿款,不能与其所应享受的工伤社会保险金额相互抵扣,公司该项主张缺乏法律依据,该上诉请求不成立。
所以,意外伤害险在一定程度上能减轻公司的医药费负担,并不能免除公司未缴纳社保而应当承担的工伤赔偿责任。
意外险报销的流程是什么样的?
所发生的医疗费用由个人垫付,意外伤害诊治结束后向保险公司申请理赔;商业保险公司收到保险金给付申请书及相关证明资料后,对理赔资料进行审核,确定保险责任。符合理赔条件的,商业保险公司在收到理赔材料规定日期内理赔,并及时给付划入款项所有人账户;不属于保险责任的,在规定日期内发出拒绝给付保险金通知书,履行告知义务。
1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话,了解需要准备的单证,以便保险公司快速理赔,需在3日内向保险公司报案。
2、被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续(住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级(含二级)以上医院住院就诊):(1)医学诊断证明;(2)有关部门出具的意外伤害事故证明;(3)医疗费原始收据及处方;(4)本人身份证或户籍证明复印件。
3、保险公司在所有单证齐全的情况下,在7日内会作出结案通知,被保险人或受益人接到通知后,可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。
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