一、理赔简报

客户概况：云南张女士，33岁

理赔原因：左锁骨骨折

实际理赔金额：5.15万（包含意外伤残金和住院津贴）

理赔险种：意外险

二、承保情况

投保产品：小米综合意外险2021版

保障内容：

意外身故/伤残保险金50万

意外医疗2万（0免赔，不限社保，100%报销）

住院津贴150元/天

产品保费：169元

三、理赔经过

2021年7月 投保

2018年一次偶然的机会，张女士在抖音上刷到了自保叔的视频，很信任我们。

随后她联系了我们的保险顾问，陆陆续续给全家人配齐了合适的保障。

2021年12月31日 出险

当天早上7点多，张女士骑电动车直行时，被右侧变道的电动车撞倒，当时左肩膀特别疼痛，左胳膊也抬不起来。

随后，张女士被送往当地的一家二甲公立医院进行治疗，医生诊断为左锁骨肩峰端骨折，需要做钢板内固定手术，住院了10天。

住院期间张女士的家人咨询我们的理赔专员，我们安慰她安心治疗，耐心等待交警的判责结果。

2022年1月5日，交通事故认定结果下来，肇事者承担70%的主要责任，张女士是30%的次要责任。

双方约定，由肇事方承担70%的住院医疗费，剩余30%则由张女士承担。

好在张女士有意外险，能报销这30%的住院医疗费；

而意外身故/伤残责任或者住院津贴，可以叠加赔付，不受三方责任影响。

张女士出院后，我们理赔专员指导她上传相关理赔材料，30%的医疗费顺利到账，具体金额她没有反馈，而意外伤残理赔需要等做了伤残认定后再去申请。

2022年9月 重做伤残认定

9月13日，张女士再次联系我们，明明伤残认定是十级，为什么保险公司还要她重新认定呢？

我们理赔员看了她7月份的报告，原来她当时的认定是按照《人体损伤致残程度分级》标准，而意外险伤残认定需要参考《人身保险伤残评定标准》（保监发【2014】6号）。

于是张女士按照保险要求，去当地鉴定机构重新做了认定，伤残认定为十级，能赔付10%的意外险基础保额。

2022年11月16日 理赔到账

5.15万理赔金成功到账，包括5万元的意外伤残金，和住院10天的住院津贴1500元。

四、理赔点评

1、被车撞了，对方主责，意外险能赔吗？

本案例中张女士遇到的肇事者态度良好，70%的医疗费赔付较为顺利。

但在现实生活中，我们可能会遇到老赖，那时意外险该怎么赔呢？

意外险的赔付包括：A、意外身故/伤残；B、意外医疗；C、住院津贴（部分产品覆盖）

其中，意外身故/伤残金和住院津贴是给付型保障，可以叠加赔付，不会受三方责任影响赔付结果。

比如10级伤残，就会按意外险基础保额的10%赔付；1级伤残，就会赔100%。

而意外险医疗涉及补偿原则，赔付起来就有些麻烦，保妹分2种情况：

（1） 肇事方主责，且愿意赔付

伤者的意外医疗费用，由肇事者赔付，如果肇事者有买车险，则由他的交强险和三责险赔付。

本案肇事者骑的是电动车，没有车险，那他需要自掏腰包支付张女士70%的医疗费，剩下的30%则由张女士的意外险赔付。

（2） 肇事者跑了，或没钱赔付

这种情况需要走法律程序，在证明肇事者满足【第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力】的情况后，意外险就会赔付。

2、如何做意外伤残定级？

一般情况下，在治疗结束180天后，伤者去专业机构做伤残鉴定。

鉴定费自付，1000-3000元不等。

鉴定机构一定要有对应资质，如果不确定，可以向保险公司咨询。

鉴定标准一定要参考《人身保险伤残评定标准》（保监发【2014】6号），免得花了鉴定费后还要重新再做。

大约5个工作日后，鉴定机构会给出鉴定报告，然后上传给保险公司申请伤残理赔。

总之，意外险是人手必备的险种，通过自来保投保的粉丝，万一出险需要理赔，请及时联系我们。

我们会免费为您提供专业的理赔指导和协助，让专业的事交给靠谱的人做！

愿所有人带着足够的保额，度过无需理赔的一生！